Al Comune di Formigine
Servizio Istruzione

RICHIESTA DI EROGAZIONE DI CONTRIBUTI FINANZIARI SETTIMANALI 
A SOSTEGNO DELLA RETTA PER LA FREQUENZA DEI CENTRI ESTIVI 
PER BAMBINI IN ETA’ DI NIDO D’INFANZIA - ANNO 2018	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________

NATO/A ___________________________________ (PROV. ______) IL _____________________________

CELL. ___________________________________ E-MAIL ________________________________________

RESIDENTE NEL COMUNE DI FORMIGINE IN VIA _____________________________________________

CON IL PROPRIO FIGLIO/A ________________________________________________________________

NATO/A _____________________________________ (PROV. ______) IL ___________________________

consapevole delle sanzioni previste all’art. 76 del DPR 445/2000 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”) in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARA

 di aver usufruito del servizio di Centro Estivo per bambini in età di nido d’infanzia:

presso la struttura ____________________________, organizzato da _______________________________

per un totale di n. __________ settimane, dal ________________________ al ________________________

(eventuale) e dal ____________________ al ____________________ - tipologia servizio: q FT    o    q PT;

 che il minore di cui sopra ha frequentato nell’anno educativo 2017/2018 uno dei Servizi Educativi per la 
Prima Infanzia (a gestione diretta comunale, in concessione o privato autorizzato al funzionamento) del Comune di Formigine presso il nido _____________________________________________________;

 che il valore ISEE del nostro nucleo familiare, calcolato ai sensi ai sensi del DPCM 5 dicembre 2013, 

n. 159, è di Euro ____________________________________;

 di essere in regola con tutti i pagamenti emessi dal Servizio Istruzione a copertura dei servizi scolastici
ed educativi (alla data del 29/09/2018);

 che il proprio nucleo familiare è composto:  q da entrambi i genitori - q da un solo genitore

 che i genitori presenti nel nucleo (o l’unico genitore, se trattasi di famiglia monoparentale) sono impegnati 
durante il periodo di centro estivo in attività lavorativa, nello specifico:

-	padre per n. ore settimanali _________, presso la ditta _________________________________________

con sede a ____________________, con i seguenti orari: _________________________________________

-	madre per n. ore settimanali _________, presso la ditta ________________________________________

con sede a ____________________, con i seguenti orari: ________________________________________;

 che il padre e/o la madre del bambino/a presentano invalidità:                  q sì                                 q no
Se sì:
Nome del genitore con invalidità ____________________________________ grado di invalidità __________
(allegare certificazione attestante il grado di invalidità)

ALLEGA alla presente domanda:
q	copia di un documento di identità in corso di validità, 
q	copia della/e ricevuta/e di pagamento al gestore della retta di centro estivo, 
q	eventuale copia dell’Attestazione riportante il calcolo dell’ISEE (solo nel caso in cui non sia già agli atti del Comune)
q	eventuale copia di certificazione attestante il grado di invalidità di uno dei due genitori

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.L. 196/2003
Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che Vi riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Vostra riservatezza e i Vostri diritti. Vi informiamo inoltre che:
•	il conferimento dei dati personali, anche sensibili, e il trattamento degli stessi, finalizzato unicamente allo svolgimento dei compiti istituzionali nel rispetto dei principi di necessità e pertinenza, avverrà presso il Servizio Istruzione e servizi prima infanzia del Comune di Formigine, con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
•	I dati personali potranno essere comunicati ad altri Enti pubblici o soggetti privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti.
•	L’interessato può rivolgersi al Servizio Istruzione e servizi prima infanzia del Comune di Formigine, Via Unità d’Italia, 26 – Formigine, per avere riscontro di quanto dichiarato e per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
Il consenso al trattamento dei dati conferiti ai sensi dell’art. 23, comma 3, del D.Lgs 196/2003 si intende reso con la firma apposta in calce alla presente domanda

           Data                                                                                                                        Firma
________________________							_______________________

DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA FREQUENZA DEL CENTRO ESTIVO
DA COMPILARSI A CURA DEL GESTORE

Il sottoscritto ___________________________, nato a _________________ (___) il ___________________
e residente nel Comune di ____________________________ (___), Via _____________________________
in qualità di legale rappresentante della ditta  ___________________________________________________
con sede legale nel Comune di _________________________(___), Via ____________________________,
consapevole delle sanzioni previste all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
che il minore di cui alla presente domanda ha frequentato il servizio di centro estivo per bambini in età di nido d’infanzia per un totale di n. ______ settimane,  dal ____________ al _____________ e dal ___________ al ______________ e dal _____________ al ______________ presso la struttura __________________________________ sita a Formigine, via ____________________________________, - tipologia servizio: q FT    o    q PT.

           Data                                                                                                                        Firma
________________________							_______________________