All’Amministratore Unico						esente bollo
	della Formigine Patrimonio s.r.l.

Oggetto :	Richiesta di autorizzazione per pubblicità fonica.	

	Il sottoscritto _______________________________residente a _______________

Via ________________________________ n° _______ in qualità di: (1)______ Titolare ; 

(1)_____ Legale Rappresentante ; (1)_____ Amministratore ; (1)_____ Socio, della ditta :

(2)_____________________________________________________________________ 

C.F. o Partita I.V.A. ____________________ con sede a _________________________ 

Via____________________________ n°________ Telefono ______________________ ,

C  H  I  E  D  E

autorizzazione per potere effettuare pubblicità sonora per le strade del territorio comunale

per il periodo che va dal ___________ al ___________ con i seguenti automezzi:

	- veicolo   ____________________________  targa ________________ 

	- veicolo   ____________________________  targa ________________ 

	- veicolo   ____________________________  targa ________________ 

	Le comunicazioni ed ogni altro avviso dovranno inviarsi al seguente indirizzo:

____________________________________________________________.

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.

Formigine li ___________

_____________________________

Note :
	(1) Indicare con un croce "X" la casistica ricorrente.

	(2) Denominazione e ragione sociale.
Informativa ai sensi dell'art.13 Decreto Legislativo 196/2003 - (Codice in materia di protezione dei dati personali).
In osservanza di quanto disposto dall'articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il Comune di Formigine – Formigine Patrimonio S.r.l., in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali, fornisce le seguenti informazioni:
•	il trattamento dei Suoi dati personali è finalizzato unicamente allo svolgimento dei servizi e procedimenti di competenza dell’Ente e sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la riservatezza ed i diritti del soggetto.
•	il trattamento sarà effettuato da soggetti appositamente incaricati, con l'utilizzo di procedure informatizzate, su supporto cartaceo e/o informatico, in grado di tutelare e garantire la riservatezza dei dati forniti, e nei modi e limiti necessari per perseguire le predette finalità;
•	il conferimento dei dati è necessario per lo svolgimento del suddetto servizio; pertanto la loro mancata indicazione comporta l’impossibilità di effettuare il servizio stesso;
•	i dati forniti possono essere trattati dal Responsabile e dagli Incaricati;
•	i dati stessi  saranno comunicati a terzi per le finalità inerenti i procedimenti di riferimento, nei limiti disposti dalle Leggi e Regolamenti in materia;
•	gli interessati possono avvalersi dei diritti di cui all'articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di ottenere la conferma del trattamento dei propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Responsabile del trattamento;
•	responsabile del trattamento dei dati è il Comune di Formigine- Formigine Patrimonio S.r.l. – Via Unità d’Italia 26 – 41043 Formigine MO.