Num. 		ALLEGATO A all’Avviso pubblico 
	
COMUNE DI FORMIGINE
	Area Tecnica:  Territorio e sviluppo economico 
Dirigente:   arch. Alessandro Malavolti
Servizio:  Pianificazione Territoriale – Responsabile: arch. Rita Galli

Telefono:  059 416332  
e-mail:  r_galli@comune.formigine.mo.it     
PEC:    area3@cert.comune.formigine.mo.it

Al Sindaco del Comune di Formigine

PROT. N°	PROTOCOLLO INTERNO del Servizio ……………………………………….	
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE / PROPOSTA RELATIVA ALLA REDAZIONE DELLA VARIANTE 2017 AL REGOLAMENTO URBANISTICO EDILIZIO 
Il/i sottoscritto/i
SOGGETTO/I PROPONENTE/I:
riservato all’ufficio	Qualifica/Titolo	Cognome e Nome o Ragione Sociale	Firma	

				

DATI RELATIVI AL PROPONENTE (1)	
Signor/a	……………………………………………………………………………………………………….
Nato/a a	……………………….	Il……………………..	Domiciliato/a a	……………………………...
in via e civico	…………………………………………..	tel / fax ………………………………………...
C.F.	…………………………………………..	e-mail:	…………………………...…………….
in qualità di	£ Privato Cittadino	£ Legale Rappresentante della ditta ……………………………..
con sede a	………………………………..	via e civico	……………………………………………………
C.F./P.IVA	…………………………..	N° iscrizione Cassa edile (per costruttori)	………………………
avente titolo alla presentazione della richiesta di titolo abilitativo in qualità di:
£	proprietario dell’immobile
£	altro titolo di godimento sull’immobile (specificare):	………………………………………………….

(1)	Tutti i proprietari dell’immobile ed eventuali usufruttuari

DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE (altri proprietari o usufruttuari)	
Signor/a	……………………………………………………………………………………………………….
Nato/a a	……………………….	Il……………………..	Domiciliato/a a	……………………………...
in via e civico	…………………………………………..	tel / fax ………………………………………...
C.F.	…………………………………………..	e-mail:	…………………………...…………….
in qualità di	£ Privato Cittadino	£ Legale Rappresentante della ditta ……………………………..
con sede a	………………………………..	via e civico	……………………………………………………
C.F./P.IVA	…………………………..	N° iscrizione Cassa edile (per costruttori)	………………………
avente titolo alla presentazione della richiesta di Autorizzazione alla formazione ed alla presentazione del PUA in qualità di: 	£	proprietario dell’immobile
•	altro titolo di godimento sull’immobile (specificare): ……………………………

con la presente formulano
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE / PROPOSTA RELATIVA ALL’EFFETTUAZIONE DI INTERVENTI DI RECUPERO DI EDIFICI IN TERRITORIO RURALE 
in relazione al seguente intervento:
DESCRIZIONE INTERVENTO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LOCALIZZAZIONE E DATI CATASTALI:
Ambito RUE		Sub-ambito		
Tavola RUE
e numero scheda nella tav. 2 del RUE		Edificio n.ro e classificazione		
Località		
Via		

DATI CATASTALI
DELL’AREA	Foglio 	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	

DATI RELATIVI AL TECNICO PROFESSIONISTA INCARICATO (1)	
(nome e cognome) 	……..……………………………………………………………………………………….
con studio in	………………………………….	Via/Piazza	……………………………………..	N° ……
Iscrizione albo	………………………………………………..	della Provincia di	…………………….
al nr.	…………………	C.F. 	…………………………………	P.IVA	……………………………………
Timbro e firma

(allegare fotocopia di un documento di identità del/dei proponente/i in corso di validità)

AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto
SOGGETTO PROPONENTE AVENTE TITOLO

Signor 	………………………………………………………………………………………………..
nato a	……………………………………………………..	il	……………………………….
Domiciliato a ………………………………………………..	CAP	……………………………
In via e civico	…………………………………………….	tel. …………….	fax ………….
In qualità di	£ Privato Cittadino	£ Legale Rapp. della ditta …………………………….
con sede a…………………………………..	via e civico …………………………………………-

•	in applicazione dell’art. 47 del DPR 28/12/2000 n°445;
•	in relazione alla manifestazione di interesse / proposta relativa alla redazione della Variante al piano della ricostruzione secondo il procedimento di Variante al PRG, per l’area / immobile sito a Cento, Via ……………………………… n: ……..
contraddistinto al catasto al foglio n. ….. mappale  ………………………

consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, CHE QUANTO E’ STATO RIPORTATO NELLA PRESENTE RICHIESTA CORRISPONDE AL VERO.
Alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore.

	Il Dichiarante (firma)
	____________________

(Ai sensi e per gli effetti di cui al D.LGS. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge).

Altri allegati presentati (oltre all’allegato B)

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
£  ………………………………………………………………………………………………………
£  ………………………………………………………………………………………………………	
Gli allegati grafici devono essere in formato A3.

Formigine, (data) 

	Firma dei soggetti richiedenti

	________________________